Formularz działań niepożądanych

Osoba zgłaszająca
1. Osoba wykonująca zawód medyczny
2. Pacjent/prawny opiekun
Adres e-mail *
Telefon kontaktowy *
Adres placówki (dotyczy wyłącznie osoby wykonującej zawód medyczny)
Iniciały pacjenta *
Wiek pacjenta *
Płeć pacjenta *
1. Mężczyzna
2. Kobieta
3. Ciąża
4. Nie
5. Tak
6. Miesiąc
Opis działania niepożądanego *
Nazwa leku podejrzewanego o spowodowanie działania niepożądanego oraz jego dawkowanie (np. 20 mg 2xdziennie) *
Wskazanie/a do zastosowania leku
Data rozpoczęcia stosowania leku
Data zakończenia stosowania leku
Inne zażywane leki, dawkowanie (np. 20 mg 2x dziennie) oraz wskazania do ich zastosowania
Dodatkowy komentarz (np. aktualny stan zdrowia pacjenta, wcześniejsze reakcje na leki, alergie, wyniki badań dodatkowych, pobyt w szpitalu itp.)
* Pola wymagane

Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, iż administratorem danych wskazanych w formularzu jest +pharma Polska sp. z o.o. z siedzibą przy ul. Podgórskiej 34, 31-536 Kraków. Przedmiotowe dane przetwarzane są w celu związanym z realizacją obowiązku monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych, w tym prowadzenia rejestru działań niepożądanych. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania. Podanie danych osobowych przez osoby zobowiązane do dokonywania zgłoszeń działań niepożądanych produktów leczniczych jest obowiązkowe i wynika z przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo Farmaceutyczne oraz innych przepisów prawa. W przypadku pozostałych osób podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do przyjęcia zgłoszenia