| Osoba zgłaszająca: |
| Fachowy pracownik ochrony zdrowia |
|
| Pacjent, opiekun prawny |
|
| Adres e-mail:* |
|
| Telefon kontaktowy:* |
|
| Adres miejsca pracy:** (**Dotyczy tylko fachowych pracowników ochrony zdrowia) |
|
| Inicjały Pacjenta:* |
|
| Wiek Pacjenta:* |
|
| Płeć Pacjenta:* |
| Kobieta |
|
| Mężczyzna |
|
| Ciąża: |
| Tak |
|
| Nie |
|
| Miesiąc ciąży: |
|
| Opis działania niepożądanego*: |
|
| Nazwa i dawkowanie leku podejrzewanego o spowodowanie działania niepożądanego:* |
|
| Wskazania do zastosowania leku: |
|
| Data rozpoczęcia przyjmowania leku: |
|
| Data zakończenia przyjmowania leku: |
|
| Nazwy innych stosowanych leków wraz z ich dawkowaniem i wskazaniami: |
|
| Dodatkowy komentarz (stan zdrowia Pacjenta, alergie, pobyt w szpitalu, wcześniejsze reakcje polekowe itp.): |
|
| |
|
| |
* Pola wymagane |